■ 공공기관의 정보공개에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호의2서식] <신설 2021. 6. 23.>

기피신청서

※ 색상이 어두운 칸은 신청인(대리인)이 작성하지 않습니다.

접수번호

접수일시

신청인

성명(법인·단체명 및 대표자 성명)

생년월일(성별)

(  )

여권·외국인등록번호(외국인의 경우 작성)

사업자(법인·단체)등록번호

주소(소재지)

전화번호(또는 휴대전화번호)

전자우편주소

팩스번호

기피신청 위원

기피신청 이유

※ 필요시 소명자료 별도 첨부

「공공기관의 정보공개에 관한 법률」 제12조의2제2항에 따라 위와 같이 기피신청서를 제출합니다.

년       월       일

이의신청인

(서명 또는 인)

(접 수 기 관)

귀하

처 리 절 차

신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	정보공개심의회 심의	□	결 재	□	결과 통보
신청인		처리기관: 각 접수기관 (정보공개 업무 담당 부서)

210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]