<서식> 심사청구서(고등학교 과정 이하)

(앞면)
심사청구서 (고등학교 과정 이하)
① 사 건
② 청 구 인		특수교육 대상자 또는 보호자	성 명			성 별		남 ․ 여
			주 소	(전화번호 : )
			소속학교
		학교장	성 명		학 교 명 (전화번호)
③	피청구인
④	심사청구의 대상이되는 처분내용
⑤	심사청구의 취지
⑥	심사청구의 이유
⑦	기타입증자료
⑧	근거법률		「장애인 등에 대한 특수교육법」 제36조 제1항 및 제2항, 동법 시행령 제33조
위와 같이 심사를 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 특수교육운영위원회 위원장 귀하