【서식 1】신청서 (학교 →   특수교육지원센터)

학생명		학교명			학년반		-
보호자명		보호자 연락처			선정배치번호
주 소					복지카드 장애등급		(급)
신청희망 기기명	희망하는 보조공학기기의 제조사, 모델명 등을 구체적으로 기재 바람
사용정보	보조공학기기명			제조사		구입연도
	현재 사용하고 있는 보조공학기기가 있을 경우만 기재
신청사유 및 기대효과
학부모 의견
담당교사 의견

20  학년도 특수교육 교수․학습용 보조공학기기 지원 사업 신청서