【서식 1】외부 치료기관 이용 시(학부모→학교, 학교 보관용)

특수교육대상학생 치료지원 신청서

학생명

생년월일

성별

학년/반

학년    반

보호자명

학생과의 관계

연락처

주  소

「꿈활짝카드」신청여부	신청		미신청	* 카드 미신청·재발급하는 경우 사유
	신규	재발급	○	소규모 병원이용자로 가맹점 미등록기관임
치료지원 영역	물리치료			특수교육대상자 장애 영역	지체장애
치료지원 이용 (예정) 기관명	**치료실			이용시간	월, 수 15:00~16:00

보건복지부 발달재활서비스 지원 여부	○	보건복지부 발달재활서비스 지원 영역	언어치료

○ 개인정보 수집․이용 목적 : 치료지원 현황 조사를 통한 치료지원 방향 결정과 지원,

「꿈활짝카드」발급과 관리

○ 개인정보 수집․이용 항목 : 성명, 생년월일, 연락처, 주소, 특수교육대상자 분류영역

○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 치료지원 신청일로부터 치료지원 서비스 종료 시까지(1년)

○ 개인정보 수집․이용에 미동의하실 수 있으며, 미동의 시 특수교육 관련 서비스 지원에 제한이

있을 수 있습니다.

▩ 특수교육 관련서비스 제공을 위해 특수교육지원센터(특수학교)에서 본인의 개인정보를 수집･이용하는 것에 (동의함 □    동의하지 않음 □)

▩ 만 14세 미만 학생의 경우 보호자(법정대리인)의 동의가 필요합니다.

▩ 위와 같이 특수교육대상학생 치료지원을 신청합니다.

년      월     일

학생명 :             (서명)

보호자(법정대리인) 성명 :             (서명)

○○ 학교장 귀하

유의 사항

① 치료지원 영역은 특수교육대상자 선정배치 결과 통지서에 제시된 영역으로 함

② 교육청 치료지원과 보건복지부 발달재활서비스(바우처) 제공 영역은 중복 지원 불가