【서식 2】특수교육지원센터 순회치료사 이용(학부모→학교→특수교육지원센터 제출용)

특수교육지원센터 순회치료사 신청서

※ 「꿈활짝카드」사용을 통한 치료지원 유관기관 활용이 우선이며, 부득이 유관기관 활용이 어려운 경우에 한하여 신청 가능

학 교 명		학생명		학년반
보호자명		학생과의 관계		장애영역
주 소				연락처

신청영역
순회치료사 신청 사유 (학생 현행 수준 등)
순회치료 장소 (학교/센터)
위와 같이 특수교육대상학생의 순회치료사 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 〇〇〇 의 보호자 : (서명) 담당교사 : (서명) 전라북도◯◯교육지원청교육장 귀하
유의 사항	「꿈활짝카드」사용을 통한 치료지원 유관기관 활용이 우선이며, 부득이 유관기관 활용이 어려운 경우에 한해 신청 가능