【서식 3】(학부모→학교→특수교육지원센터 제출)

학 교 명				학생명			학년반
보호자명				학생과의 관계			장애영역
주 소							연락처
치료 지원 제공 영역						보건복지부 재활치료 제공 영역
기 존			변 경			기 존		변 경 시
개별화교육지원팀 협의 결과(요약)
위와 같이 특수교육대상학생 치료지원 영역변경을 신청합니다. 년 월 일 신청인 〇〇〇 의 보호자 : (서명) 담당교사 : (서명) 전라북도◯◯교육지원청교육장 귀하
첨부	※ 필요시 의사 진단서 및 소견서, 평가보고서(기관 치료사 의견서) 첨부 가능

특수교육대상학생 치료지원 영역변경 신청서