【서식 4】(학부모→학교→특수교육지원센터 제출)

치료지원 (일시정지, 탈퇴)신청서

○○  학교    학년    반   성명:  ○○○

위 학생은 20   년 치료지원 운영계획에 의거 치료지원대상자로 선정되었으나, 아래 사유로 인하여 치료지원 서비스를 (일시정지, 탈퇴)하고자 합니다.

<예시>

○ (정지 기간, 탈퇴 일자) : 2000.3.1.~2000.2.28.

○ (정지 사유, 탈퇴 사유) :

○○○의 건강 상의 문제로 2000.3.1.~2000.2.28.까지

수술 및 장기 입원으로 인하여 학교 교육활동 참여 및 치료지원 서비스를 제공 받는데 어려움이 있어 치료지원 일시정지를 신청함.

20○○  .     .

신청인  ○○○ 의 보호자 :     (서명)

담당교사:    (서명)

전라북도◯◯교육지원청교육장 귀하